Udfyld begæring til din hest

En del af Himmerland Forsikring-koncernen

Forsikringstager *

Adresse *

CPR/CVR Nr. *

Medlem af Dansk Varmblod?

Hvornår? *

Hvorfor?

Livsforsikring/Føl-forsikring (inkl. ansvarsforsikring) for kr. *

Rideuanvendelighedsforsikring for kr. (maks. 200.000 kr.)

Sygeforsikring

Avlsuanvendelighedsforsikring for hingste for kr.

Stambogsnr.:

Tatoveringsnr./chipnr.

Signalement/farve og evt. aftegn *

Hesten skal anvendes til *

Ridning

Trav

Galop

Avl

Kørsel

Andet

Eget opdræt *

Nej

Sundhedsundersøgelse/handelsundersøgelse

Røntgenattest

NB. Kun Røntgenattester. Røntgenbilleder bedes i stedet fremsendes på mail: post@dansk-hesteforsikring.dk. Angiv venligst hestens navn i emnetfeltet.

Diverse dokumenter

Jeg eftersender sundhedsundersøgelse fra dyrlæge.

Jeg indsender røntgenbilleder

Jeg eftersender røntgenattest fra dyrlæge.

Ikrafttræden ønskes fra (dato) *

Årlig forfald ønskes d.1. (angiv måned)

Jeg ønsker at betale via Betalingsservice (BS) og er indforstået med, at mine fremtidige præmieopkrævninger automatisk overføres fra min konto på de ifølge policen fastsatte tidspunkter. Betaling via Betalingsservice er underkastet generelle regler for debitorer i Betalingsservice, med hvilke jeg er bekendt. (Der opkræves et gebyr på 10 kr. pr. præmiebetaling)

Jeg ønsker at betale via indbetalingskort (Der opkræves et gebyr på 60 kr. pr. præmiebetaling)

Reg. nr.: *

Kontonr.: *

Hvis BS-konto er oprettet i andet navn/CPR.nr./CVR.nr. end forsikringstagers, skal du selv tilmelde til Betalingsservice.

Jeg er indforstået med, at evt. udbetalinger relateret til forsikringen/forsikringerne vil ske til min Nemkonto. Tilladelsen til udbetaling via Nemkonto kan til enhver tid tilbagekaldes ved skriftlig henvendelse til Dansk Hesteforsikring. *

Hvor mange år har du været kunde i seneste forsikringsselskab? *

Vi har brug for dit samtykke til at indhente oplysninger om dig i forbindelse med din anmodning om køb/ændring af din forsikring.

Hvorfor har vi brug for oplysninger?
Ved køb/ændring af en forsikring påtager vi os som forsikringsselskab en økonomisk risiko. Vi har behov for at kende denne risiko, så vi kan tage stilling til, om vi kan tilbyde dig en forsikring, og - i givet fald - tilbyde dig en forsikring på bedst mulige vilkår. De oplysninger, vi indhenter om dig, skal - sammen med de oplysninger, du har givet os - klarlægge risikoen.

Hvilke oplysninger?
Vi indhenter kun oplysninger, som er relevante for vores behandling af din forsikringsbegæring.

Konsekvens ved afgivelse af urigtige oplysninger
Det følger af reglerne i forsikringsaftaleloven, at afgivelse af urigtige eller mangelfulde oplysninger kan medføre bortfald eller begrænsninger i vores pligt til at yde erstatning. Er du vidende om, at dine oplysninger er urigtige, kan vi i nogle tilfælde notere dine forsikringer til ophør med tilbagevirkende kraft. Dette kan have den virkning, at tidligere udbetalte erstatninger skal tilbagebetales til os.

Persondatalovgivningen
Vi behandler altid dine oplysninger fortroligt og i overensstemmelse med persondatalovgivningens regler. I henhold til persondatalovgivningen har du visse rettigheder, når vi behandler personoplysninger om dig. Du kan bl.a. anmode om indsigt, berigtigelse eller sletning af dine personoplysninger, du kan modsætte dig behandlingen af dine personoplysninger, og du kan bede om begrænset behandling af personoplysningerne. Du kan læse meget mere om dine rettigheder i vores persondatapolitik på vores hjemmeside www.concordia.dk.

Mulighed for og konsekvens af tilbagetrækning af dit samtykke
Du kan til enhver tid trække dit samtykke tilbage. Dette gør du ved at skrive til os på gdpr@himmerland.dk att. Compliance-afdelingen. Hvis du trækker dit samtykke tilbage, har dette kun virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have den konsekvens, at selskabet ikke er i stand til at behandle din anmodning.

Hvem kan der (efter relevans) indsamles oplysninger fra?

Nuværende og tidligere forsikringsselskaber
CPR/CVR register
DMR (Det digitale Motorregister), Biltorvet
DFIM (Dansk Forening for International Motorkøretøjsforsikring)
BBR oplysninger via www.OIS.dk
RKI
Dyrlæger og veterinære institutioner, som har eller måtte få kendskab til dyrets helbredstilstand
Øvrige aktører, som jeg har oplyst Concordia Forsikring om i forbindelse med min ansøgning om køb eller ændring af forsikring
Concordia Forsikrings eventuelle underleverandører/samarbejdspartnere til brug for administration

Hvem kan de (efter relevans) indsamlede oplysninger videregives til?

Internt i Himmerland Forsikring-koncernen. Se de selskaber, Himmerland Forsikring-koncernen p.t. omfatter på www.concordia.dk
Nuværende og tidligere forsikringsselskaber
CPR/CVR register
DMR (Det digitale Motorregister), Biltorvet
DFIM (Dansk Forening for International Motorkøretøjsforsikring)
Nærsikring A/S (samarbejdspartner for selskabet)
Dit pengeinstitut (Reg.nr. og konto nr. til brug for Betalingsservice)
AXA Forsikring (samarbejdspartner for selskabet)
RiskPoint (samarbejdspartner for selskabet)
SOS International (samarbejdspartner for selskabet)
Trustpilot (samarbejdspartner for selskabet - se nærmere på selskabets hjemmeside under Persondatapolitik)
RKI
Dyrlæger og veterinære institutioner, som har eller måtte få kendskab til dyrets helbredstilstand
Reparatører og øvrige handlende
Eksterne taksatorer
Øvrige aktører, som jeg har oplyst Concordia Forsikring om i forbindelse med min ansøgning om køb eller ændring af forsikring
Concordia Forsikrings eventuelle underleverandører/samarbejdspartnere til brug for administration

Hvilke typer af oplysninger kan behandles?
Samtykke omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:

Sædvanlige kundeoplysninger samt skadeoplysninger til brug for administration, rådgivning samt skadebehandling og risikovurdering
Oplysninger om økonomiske forhold i RKI
Oplysninger om CPR/CVR

Hvor længe opbevarer vi oplysningerne?
Vi opbevarer kun oplysningerne, så længe det er nødvendigt, og vi har et sagligt formål med opbevaringen. Nogle oplysninger har vi brug for at opbevare, så længe der kan rejses krav mod de forsikringer, du tegner/har tegnet hos os. Dette gælder eksempelvis oplysninger om din skadehistorik i tidligere forsikringsselskaber og andre risikooplysninger, som vi har indhentet i forbindelse med behandlingen af din forsikringsbegæring.

Du kan læse mere om Himmerland Forsikring-koncernens persondatapolitik på vores hjemmeside www.concordia.dk.

Tilbagekaldelse af samtykke samt oplysning om dit samtykke til 3. parter ved brug af samtykket
Du kan til enhver tid trække dit samtykke tilbage og få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. Ved indhentning eller videregivelse af oplysninger vil der ske information om dit samtykke til den part, vi indsamler oplysninger fra/videregiver oplysninger til.

Spørgsmål
Hvis du har spørgsmål til denne information eller til samtykkeerklæringen, er du naturligvis velkommen til at kontakte os:

Concordia Forsikring as.
Tietgens Allé 112-114
5230 Odense M
Telefon: 63 14 44 44
gdpr@himmerland.dk

Jeg bekræfter mine oplysninger

Jeg ønsker at købe og/eller ændre de begærede forsikringer i Concordia Forsikring, og jeg bekræfter, at de afgivne oplysninger og forudsætninger for tilbuddet er korrekte, og at de stillede spørgsmål er besvaret i overensstemmelse med sandheden. Jeg er bekendt med, at urigtige oplysninger kan medføre tab af retten til erstatning helt eller delvist, jf. det anførte under punktet Konsekvens ved afgivelse af urigtige oplysninger. Samtidig bemyndiges Concordia Forsikring til at opsige de ønskede forsikringer i mit nuværende forsikringsselskab til den anførte dato *

Jeg giver samtykke

Jeg giver samtykke til, at Concordia Forsikring i forbindelse med ansøgning om køb eller ændring af forsikring må ind-hente, anvende og videregive oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af min ansøgning, herunder risikoprofil samt vurdere dækningsberettigelse af senere anmeldte skader, og at Concordia Forsikring i den forbindelse må videregive oplysninger til identifikation af mig og mine forsikringsforhold til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger, der er relevante. Jeg giver også mit samtykke til, at Concordia Forsikring må videregive mine oplysninger internt i Himmerland Forsikring-koncernen til brug for administration, rådgivning samt skadebehandling og risikovurdering. Jeg giver endvidere samtykke til, at sædvanlige kundeoplysninger kan videregives til Concordia Forsikrings eventuelle underleverandører/samarbejdspartnere til brug for administration. *

Jeg er indforstået med, at der kan anvendes elektronisk kommunikation via funktionen "Mit Concordia" og via e-Boks samt via mail og sms i forbindelse med mit kundeforhold hos Concordia Forsikring. *

Jeg giver samtykke til at modtage gode tilbud og nyheder om produkter

Ja tak, jeg vil gerne kontaktes af forsikringsselskaber i Himmerland Forsikring-koncernen via brev, telefon og elektronisk post (f.eks. e-mail, sms, mms) med oplysninger om aktuelle tilbud, nye forsikringsprodukter, skadeforebyggende tiltag samt anden relevant information, herunder i relation til bil-, båd-, campingvogns-, indbo-, bygnings- og ulykkesforsikring samt dyreforsikring.

Du kan til enhver tid tilbagekalde ovennævnte samtykke eller dele heraf ved at kontakte os.

Ingen forsikring er bindende, før police eller skriftlig accept fra Dansk Hesteforsikring foreligger.

BEGÆRING

Jeg bekræfter mine oplysninger

Jeg giver samtykke